Директору ГБУ ДО ПК «САШПР»
Костину Д.Р.

ФИО (полностью) законного представителя
несовершеннолетнего поступающего

паспорт
серия и номер

выдан

кем и когда

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в ГБУ ДО ПК «САШПР» моего (мою)
степень родства

на обучение по дополнительной образовательной программе спортивной подготовки по виду спорта

дисциплина
Сведения о поступающем:
Фамилия
Имя
Отчество
Число, месяц, год и место рождения
Данные свидетельства о рождении (паспорта)
серия

номер

дата выдачи

кем выдан
№ СНИЛС
Гражданство
Адрес регистрации
муниципальное образование
город, район

населенный пункт
улица

№ дома, корпус

№ квартиры

дата регистрации
Адрес фактического проживания (заполняется, если отличается от адреса регистрации)
муниципальное образование
город, район

населенный пункт
улица

№ дома, корпус

№ квартиры

Контактный телефон поступающего
Электронная почта
Место учебы

полное наименование учебного заведения

Сведения о законном представителе лица, поступающего в организацию:
ФИО полностью
Степень родства

контактный телефон

Адрес места жительства

СНИЛС
К заявлению прилагаю:
1. Копию документа, удостоверяющего личность поступающего (свидетельство о рождении (если
поступающий не достиг возраста 14 лет) или паспорт).
2. Копию свидетельства о регистрации по месту жительства поступающего (при наличии паспорта –
страницу с местом регистрации).
3. Копию СНИЛС поступающего.
4. Копию справки МСЭ или заключение ПМПК.
5. Медицинское заключение (с указанием группы здоровья) о допуске поступающего к учебнотренировочным занятиям избранным видом спорта (дисциплиной) в соответствии с приказом Министерства
здравоохранения РФ от 23.10.2020 № 1144н, выданное не позднее чем за 3 месяца до подачи заявления о приеме.
6. Копию документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) поступающего.
7. Копию документа, подтверждающего степень родства, установление опеки или попечительства.
8. Фото 3х4, поступающего в организацию – 2 штуки.
9. Согласие на обработку персональных данных родителя (законного представителя)
несовершеннолетнего поступающего.
10. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего поступающего (старше 14 лет).
Дата заполнения

/
число. месяц. год

подпись

/
расшифровка

Подтверждаю, что с уставом Учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности,
с дополнительными образовательными программами спортивной подготовки, а также с документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности
обучающихся ознакомлен
подпись родителя (законного представителя)

подпись несовершеннолетнего поступающего