Директору ГБУ ДО ПК «САШПР»
Костину Д.Р.

ФИО (полностью) поступающего

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня в ГБУ ДО ПК «САШПР» на обучение по дополнительной образовательной программе
спортивной подготовки по виду спорта
дисциплина
Фамилия
Имя
Отчество
Число, месяц, год и место рождения
Данные паспорта
серия

номер

дата выдачи

кем выдан
№ СНИЛС
Гражданство
Адрес регистрации
муниципальное образование
город, район

населенный пункт
улица

№ дома, корпус

№ квартиры

дата регистрации
Адрес фактического проживания (заполняется, если отличается от адреса регистрации)
муниципальное образование
город, район

населенный пункт
улица

№ дома, корпус

№ квартиры

Контактный телефон
Электронная почта
Место учебы / работы

полное наименование учебного заведения / места работы

К заявлению прилагаю:
1. Копию паспорта с местом регистрации и копию свидетельства о регистрации по месту пребывания
в Пермском крае (в случае регистрации в другом субъекте Российской Федерации).
2. Копию СНИЛС.
3. Копию справки МСЭ или заключение ПМПК.

4. Медицинское заключение (с указанием группы здоровья) о допуске к учебно-тренировочным занятиям
избранным видом спорта (дисциплиной) в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ
от 23.10.2020 № 1144н, выданное не позднее чем за 3 месяца до подачи заявления о приеме.
5. Фото 3х4, поступающего в организацию – 2 штуки.
6. Согласие на обработку персональных данных поступающего.
Дата заполнения

/
число. месяц. год

подпись

/
расшифровка

Подтверждаю, что с уставом Учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности,
дополнительными образовательными программами спортивной подготовки, а также с документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности
обучающихся ознакомлен
подпись