СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я,

,
(фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу:
,
паспорт:
(серия, номер, кем и когда выдан)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ
«О персональных данных» подтверждаю свое согласие на обработку в государственном
бюджетном учреждении дополнительного образования Пермского края «Спортивноадаптивная школа Паралимпийского резерва» (ГБУ ДО ПК «САШПР») (далее –
Учреждение), расположенном по адресу: г. Пермь, ул. Братская, 102, моих персональных данных
согласно перечню с целью оказания государственной услуги «Реализация дополнительных
образовательных программ спортивной подготовки по адаптивным
к персональным данным, на обработку которых дается согласие, относятся:
- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения;
- документы, удостоверяющие личность (паспорт);

видам

спорта»,

- документы о месте регистрации (проживания);
- справка медико-социальной экспертизы (МСЭ)/ заключение психолого-медикопедагогической комиссии (ПМПК);
- свидетельство государственного пенсионного страхования (СНИЛС);
- медицинское заключение о допуске к учебно-тренировочным занятиям избранным
видом спорта (дисциплиной);
- номер телефона, адрес электронной почты;
- иные сведения обо мне, необходимые Учреждению для осуществления уставной
деятельности.
Предоставляю Учреждению право осуществлять все действия (операции) с моими
персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление,
изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Учреждение вправе
обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных,
включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами,
регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), передавать их
уполномоченным органам, а также осуществлять любые иные действия с персональными
данными, предусмотренные действующим законодательством РФ.
Учреждение гарантирует, что обработка моих персональных данных осуществляется
в соответствии с действующим законодательством РФ.
Настоящим документом даю согласие на использование моих изображений
в информационных материалах, размещаемых на стендах и интернет-ресурсах Учреждения.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством
составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной
в адрес Учреждения по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично
под расписку представителю Учреждения.
Подтверждаю, что ознакомлен с Положением о защите персональных данных и
положениями Федерального Закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»,
права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
Я подтверждаю, что, давая согласие на обработку персональных данных, действую своей
волей и в своих интересах.
Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден(а).

подпись

расшифровка подписи

Дата заполнения: «_____»_____________________ 20 ____ г.